blangko surat tanah

SURAT KETERANGAN

RIWAYAT TANAH

NOMOR REG. PENGHULU     :                                                                 

TANGGAL                                    :                                                                 

NOMOR REG. CAMAT              : .........../SKRPT / KBP /........../..........

TANGGAL                                    :                                                                 

ATAS NAMA

                                                                       

SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                : ...............................................................

Tempat / tanggal lahir      : ...............................................................

KTP Nomor                     : ...............................................................

Alamat                             : ...............................................................

Dengan ini menerangkan sebidang tanah PERUMAHAN / PERTANIAN / PERKEBUNAN yang terletak di jalan ................................................................. RT. ......../ RW .......... Dusun ............................... Kepenghuluan ........................................................................ Kecamatan Bangko Pusako Kabupaten Rokan Hilir, dengan luas ............................ M2, dengan batas – batas sempadan sebagai berikut :

Sebelah Utara              berbatasan dengan tanah .................................................. = .............. Meter

Sebelah Selatan           berbatasan dengan tanah .................................................. = .............. Meter

Sebelah Barat              berbatasan dengan tanah .................................................. = .............. Meter

Sebelah Timur             berbatasan dengan tanah .................................................. = .............. Meter

Yang saya perdapat dari :

1.        Hasil Usaha Tahun :

2.        Jual Beli / Ganti Rugi : .................................................

a.       Tanggal : ........................ Nomor : ................................ Dari ............................. Terlampir

b.      Tanggal : ........................ Nomor : ................................ Dari ............................. Terlampir

3.        Warisan    :

Tanggal : ........................ Nomor : ................................ Dari ............................. Terlampir

4.        Hibah       :

Tanggal : ........................ Nomor : ................................ Dari ............................. Terlampir

5.        Sceets Kaart

Tanggal : ........................ Nomor : ................................ Dari ............................. Terlampir

Pada saat ini tanah tersebut dipergunakan untuk : Perkebunan Kelapa Sawit

Demikian Pernyataan ini dibuat dihadapan PENGHULU dan disaksikan para SEMPADAN.

...................................................................

Yang Membuat Pernyataan

(.......................................................)

SAKSI SEMPADAN :

   1..............................   2..............................      3..............................      4..............................

                                                                                        MENGETAHUI KEBENARANNYA

                                                                                            PENGHULU .................................

                                                                                                 ( ...........................................)

                    MENGETAHUI :

         CAMAT BANGKO PUSAKO

         (...................................................)

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                : ...............................................................

Tempat / tanggal lahir      : ...............................................................

KTP Nomor                     : ...............................................................

Alamat                             : ...............................................................

Dengan ini memberikan pernyataan bahwa sebidang tanah yang terletak di jalan ................................................................. RT. ......../ RW .......... Dusun ............................... Kepenghuluan ........................................................................ Kecamatan Bangko Pusako Kabupaten Rokan Hilir, dengan luas ............................ M2, dengan batas – batas sempadan sebagai berikut :

Sebelah Utara              berbatasan dengan tanah .................................................. = .............. Meter

Sebelah Selatan           berbatasan dengan tanah .................................................. = .............. Meter

Sebelah Barat              berbatasan dengan tanah .................................................. = .............. Meter

Sebelah Timur             berbatasan dengan tanah .................................................. = .............. Meter

Adalah milik saya sendiri yang saya perdapat dari HASIL USAHA SENDIRI, dan hingga saat ini tidak ada persengketaan, tidak ada pihak yang mengganggu gugat atas tanah tersebut.

Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang merasa / mengadukan keberatan terhadap kepemilikan tanah saya ini, saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia dituntut dimuka pengadilan serta membebaskan pemerintah dari tuntutan tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun serta untuk dapat dipergunakan seperlunya.

...................................................................

Yang Membuat Pernyataan

(.......................................................)

SAKSI  - SAKSI :

             Kepala Dusun                              Ketua RW                                      Ketua RT

    (.....................................)          (.....................................)               (.....................................)

Mengetahui :

PENGHULU ...........................................

(......................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR

KECAMATAN BANGKO PUSAKO

KEPENGHULUAN ...............................................................

 

SURAT KETERANGAN PENGHULU

Nomor :         / SKRPT /            /

Penghulu ..................................................Kecamatan Bangko Pusako Kabupaten Rokan Hilir, menerangkan bahwa :

Nama                                : ...............................................................

Tempat / tanggal lahir      : ...............................................................

KTP Nomor                     : ...............................................................

Alamat                             : ...............................................................

Memiliki Sebidang tanah yang terletak di jalan ................................................................. RT. ......../ RW .......... Dusun ............................... Kepenghuluan ........................................................................ Kecamatan Bangko Pusako Kabupaten Rokan Hilir, dengan luas ............................ M2, dengan batas – batas sempadannya sebagai berikut :

Sebelah Utara              berbatasan dengan tanah .................................................. = .............. Meter

Sebelah Selatan           berbatasan dengan tanah .................................................. = .............. Meter

Sebelah Barat              berbatasan dengan tanah .................................................. = .............. Meter

Sebelah Timur             berbatasan dengan tanah .................................................. = .............. Meter

Sebagai dasar / bukti kepemilikan tanah yang dikuasai saat ini adalah :

1.        Surat Pernyataan Riwayat Tanah                                                 terlampir

2.        Surat Pernyataan Tidak Bersengketa                                           terlampir

3.        Sceets Kaart (Peta Situasi Tanah)                                                terlampir

4.        Surat Pernyataan Kepemilikan

5.        Surat keterangan Penggarapan dari Rukun Tentangga (RT)       terlampir

6.        Surat Pernyataan Sempadan                                                        terlampir

7.        Berita Acara Pengukuran                                                             terlampir

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan sepanjang kami ketahui, baik informasi tertulis maupun tidak tertulis dari pihak – pihak yang bisa dipercaya dan dapat dipertanggung jawabkan.

...................................................................

PENGHULU .......................................

(.......................................................)

Reg. Nomor    : ........../SKRPT / KBP / ......../

Tanggal           : ..........................................................

                                

                   MENGETAHUI :

        CAMAT BANGKO PUSAKO

    (.......................................................)

SCEETS KAART

(PETA SITUASI TANAH)

Sebidang tanah yang akan ditetapkan status haknya oleh Badan Pertanahan Nasional yang terletak di :

Jalan / Gang                : ...............................................................

RT/RW, Dusun           : ...............................................................

Kepenghuluan             : ...............................................................

Kecamatan                  : Bangko Pusako

Kabupaten                   : Rokan Hilir

Luas Tanah                  : ...............................................................

Dikuasai oleh              : ...............................................................

...................................................................

Yang Membuat Pernyataan

(.......................................................)

Telah dikeluarkan oleh :

1.    Juru Ukur Kecamatan        (                                   )                       (..........................................)

2.    Juru Ukur Kepenghuluan   (                                   )                       (..........................................)

SAKSI – SAKSI

SAKSI SEMPADAN :

   1..............................   2..............................      3..............................      4..............................

MENGETAHUI :

             Kepala Dusun                              Ketua RW                                      Ketua RT

    (.....................................)          (.....................................)               (.....................................)

Mengetahui :

PENGHULU ...........................................

(......................................................)

• Share on Twitter
• Share on Google+
• Share on Facebook