SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN GEREJA

 

GEREJA PENTA KOSTA SION INDONESIA  ( GPSI )

SEKRETARIAT JALAN LINTAS RIAU – SUMUT

BANGKO PUSAKO – BANGKO PERMATA

Nomor             :

Lamp               :

Hal                   :

 

SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Masing - masing pihak laki - laki dan perempuan

 

Pihak laki-laki :

            Nama                          : Budianto Silaban

            Tempat,Tanggal Lahir  : Lumban silaban, 05 – 09 – 1989

            Agama                         : Kristen

Nama Ayah                 : Tiopan Silaban

Nama Ibu                    : Roma Br.Lumban Toruan

Alamat                        : Bangko Permata Km.0

 

Pihak Perempuan :

            Nama                          : Sumarni Br.Sinaga

            Tempat,Tanggal Lahir  : Medan, 13 – 12 – 1987

            Agama                         : Kristen

Nama Ayah                 : T Sinaga

Nama Ibu                    : T Br.Manik

Alamat                        : Bangko Permata Km.0

 

Kami bermohon dan berjanji kehadapan pengurus gereja pentakosta sion Indonesia (GPSI) Bangko Permata Km.0, sudilah kiranya menerima kami di gereja (GPSI) gereja pentakosta sion Indonesia. Untuk meresmikan perkawinan kami, dan kami bersedia menjadi anggota jemaat pentakosta  (GPSI) dan menuruti peraturan  gereja GPSI.

PERJANJIAN.

Sanksi /Hukumnya     : apabila ada terdapat pihak lain/ketiga yang berkeberatan dan menggag gugat surat     pernyataan ini di kemudian hari kami si pemohon bersedia di hukum sesuai hukum yang berlaku dan demi menjaga nama baik pengurus   gereja pentakosta sion Indonesia.

Demikianlah surat pernyataan ini kami perbuat dalam hati yang jujur suci pemikiran yang tenang bersih dan dalam sesingkatnya dapat di pergunakan pada waktunya.

                Si pemohon                                                                nama                                             tanda tangan

Pihak laki-laki                     : Pengantin laki-laki         ( Budianto Siaban    )       (                                                   )

Pihak perempuan            : Pengantin Perempuan                ( Sumarni Br Sinaga )       (                                                   )

 

Saksi :                                                                        saksi :

1.       Pihak laki-laki        (……………............)                   pihak gereja       (……………….)

 

 

2.       Pihak perempuan            (……………….)                                                   (……...…….)

Bangko Permata, Tgl  07 Juni 2023

• Share on Twitter
• Share on Google+
• Share on Facebook